Эндометриоз и бесплодие: можно ли забеременеть

Эндометриоз - хроническое заболевание, при котором ткань, сходная с внутренней оболочкой матки (эндометрием), разрастается за ее пределами: на яичниках, маточных трубах, брюшине малого таза, связках матки, иногда на кишечнике и мочевом пузыре. Эти очаги реагируют на гормоны цикла, что вызывает хроническое воспаление, боль и образование спаек.
По данным ВОЗ, эндометриоз встречается примерно у 10% женщин репродуктивного возраста.
Отдельно стоит упомянуть аденомиоз - заболевание, при котором ткань, сходная с эндометрием, располагается в мышечной стенке матки. Аденомиоз также может влиять на наступление и вынашивание беременности.

Типичные симптомы эндометриоза:

• болезненные менструации, которые со временем усиливаются;
• хронические тазовые боли;
• боль при половом акте;
• боль при мочеиспускании или дефекации во время менструации;
• обильные или длительные менструации (особенно при аденомиозе).

При этом у части женщин эндометриоз протекает почти без симптомов и обнаруживается только при обследовании по поводу бесплодия.

Антимюллеров гормон (АМГ) вырабатывается клетками небольших растущих фолликулов в яичниках. Каждый такой фолликул содержит яйцеклетку. Чем больше в яичниках фолликулов, тем выше уровень АМГ в крови.

С рождения у женщины есть определенный запас фолликулов, и он постепенно уменьшается с возрастом. Вместе с ним снижается и АМГ. Незадолго до менопаузы гормон практически перестает определяться.

Эндометриоз не равен бесплодию. Многие женщины с легкими формами заболевания беременеют естественным путем, иногда даже не зная о диагнозе.
Но связь между эндометриозом и бесплодием существует. По данным ВОЗ, среди женщин с бесплодием эндометриоз выявляют примерно у 25–50%. А у женщин с эндометриозом трудности с зачатием возникают чаще, чем у здоровых.

Шансы забеременеть зависят от нескольких факторов:

• стадии и распространенности эндометриоза - чем обширнее поражение и больше спаек, тем сложнее естественное зачатие;
• состояния маточных труб - проходимы ли они и не деформированы ли спайками;
• наличия эндометриоидных кист яичников и их влияния на овариальный резерв;
• возраста женщины - после 35 лет время становится особенно важным фактором;
• перенесенных операций на яичниках;
• здоровья партнера - мужской фактор при эндометриозе встречается так же, как и у других пар.

Механизмы влияния эндометриоза на фертильность изучены не полностью. Предполагается несколько путей, которые могут действовать одновременно.
Спайки и изменение анатомии. Это наиболее понятный механизм. Эндометриоз может вызывать спаечный процесс в малом тазу. Спайки деформируют и перекрывают маточные трубы, мешают яйцеклетке попасть в трубу после овуляции.

Хроническое воспаление. Очаги эндометриоза создают в брюшной полости воспалительную среду. Предполагается, что она может неблагоприятно влиять на яйцеклетки, сперматозоиды, оплодотворение и ранний эмбрион.

Эндометриоидные кисты и овариальный резерв. Кисты яичников при эндометриозе (эндометриомы) могут снижать запас яйцеклеток. Операция по их удалению тоже может уменьшать овариальный резерв, поэтому решение о хирургии принимается особенно взвешенно.
Изменения эндометрия. Есть данные, что при эндометриозе и аденомиозе может нарушаться способность эндометрия принимать эмбрион. Этот вопрос продолжает изучаться.
Боль при половом акте. Если близость болезненна, пара нередко реже занимается сексом, в том числе в фертильные дни. Это тоже снижает шансы на зачатие.

Раньше окончательный диагноз ставили только по результатам лапароскопии. Сейчас подход изменился: диагноз можно установить на основании симптомов, осмотра и данных УЗИ или МРТ, а операцию проводят, когда она нужна для лечения или когда подозрение на эндометриоз сохраняется, а обследования его не подтверждают.
Основные методы диагностики:

• беседа и гинекологический осмотр - врач оценивает симптомы и может обнаружить узлы или болезненные участки;
• трансвагинальное УЗИ - хорошо выявляет эндометриоидные кисты яичников, аденомиоз, а у опытного специалиста и глубокие формы эндометриоза;
• МРТ органов малого таза - при подозрении на глубокий эндометриоз и для планирования операции;
• лапароскопия - позволяет непосредственно осмотреть органы малого таза, оценить распространенность эндометриоза и спаек и при необходимости сразу провести лечение. Во время операции также можно проверить проходимость маточных труб.

Для пары, которая планирует беременность, обследование не ограничивается поиском эндометриоза. Врач также оценивает овариальный резерв (АМГ, УЗИ с подсчетом антральных фолликулов), проходимость маточных труб, а партнеру назначает спермограмму.

Тактика зависит от того, что сейчас в приоритете: облегчить боль или добиться беременности. Часто нужно и то и другое, и врач подбирает решение, которое учитывает обе задачи.

Гормональная терапия: для контроля симптомов, а не для зачатия

Гормональные препараты хорошо помогают контролировать боль и другие симптомы эндометриоза. Но большинство таких схем подавляют работу яичников или несовместимы с попытками забеременеть. Поэтому, если цель - естественное зачатие, гормональное лечение специально для повышения шансов на беременность не назначают: исследования не показали, что оно улучшает фертильность.

Если беременность нужна сейчас, длительный курс гормонов «для подготовки» может лишь отложить попытки. Этот момент стоит обязательно обсудить с врачом. В отдельных ситуациях, например при выраженном аденомиозе перед ЭКО, гормональные препараты могут назначаться в рамках подготовки к программе, но решение принимает репродуктолог.

Хирургическое лечение

При начальных стадиях эндометриоза лапароскопическое удаление очагов может повышать шансы на естественное зачатие. Дальнейшую тактику после операции врач определяет с учетом возраста женщины, овариального резерва, состояния маточных труб, спермограммы партнера и того, насколько распространенным оказался эндометриоз. Если самостоятельные попытки допустимы, откладывать планирование беременности без причины обычно не рекомендуют.

При эндометриоидных кистах решение принимается индивидуально. Операция может облегчить боль, но может и снизить овариальный резерв. Если планируется ЭКО, удаление кист не всегда улучшает результат, поэтому врач взвешивает размер кист, симптомы, возраст и уровень АМГ. При обширном поражении яичников или высоком риске снижения резерва до операции может обсуждаться сохранение фертильности, например криоконсервация яйцеклеток.

При глубоком эндометриозе операция технически сложна и проводится по строгим показаниям, чаще из-за выраженной боли или нарушения работы соседних органов.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Внутриматочная инсеминация со стимуляцией овуляции может рассматриваться при бесплодии на фоне начальных стадий эндометриоза, если маточные трубы проходимы, а спермограмма партнера в норме.

ЭКО может быть рекомендовано, если:

• нарушена проходимость или функция маточных труб;
• есть мужской фактор бесплодия;
• после операции шансы на естественное зачатие остаются невысокими;
• другие методы лечения не дали результата;
• возраст и овариальный резерв делают длительное ожидание нецелесообразным.

При ЭКО оплодотворение происходит в лаборатории, поэтому спайки и непроходимость труб перестают быть препятствием. При определенных сочетаниях факторов ЭКО может быть предпочтительным способом добиться беременности.
Подробнее о методах - на страницах «Лечение бесплодия» и «ЭКО».

Миф: беременность вылечивает эндометриоз.
Во время беременности симптомы часто ослабевают из-за гормональных изменений, но заболевание не исчезает. После родов и окончания грудного вскармливания симптомы могут вернуться. Планировать беременность как способ лечения эндометриоза не стоит.

Миф: при эндометриозе забеременеть невозможно.
Неверно. Многие женщины с эндометриозом беременеют, в том числе естественным путем.
Миф: сначала нужно полностью вылечить эндометриоз, а потом планировать беременность.

Эндометриоз - хроническое заболевание, и «вылечить до конца» его невозможно. При желании иметь детей часто важнее не откладывать беременность, особенно с учетом возраста и овариального резерва.

Миф: если диагноз не подтвержден лапароскопией, значит, эндометриоза нет.
Современные рекомендации позволяют установить диагноз по симптомам и данным УЗИ или МРТ.

Эндометриоз не означает, что беременность обязательно будет протекать с осложнениями. Однако исследования показывают возможное повышение риска некоторых неблагоприятных исходов: внематочной беременности, выкидыша в первом триместре, преждевременных родов и отдельных осложнений, связанных с плацентой. Качество этих данных различается, поэтому сам диагноз обычно не требует особой схемы наблюдения. Но врачу, который ведет беременность, важно о нем знать.


Информация в статье носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача.